临床表现 1.急性心力衰竭 (1)早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15~20次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等;检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。 (2)急性肺水肿 起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。 (3)心源性休克 1)低血压 持续30分钟以上,收缩压降至90mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。 2)组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹; ②心动过速>110次/分; ③尿量明显减少(40%~50%),心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显,随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。 检查 1.心电图 常可提示原发疾病。 2.X线检查 可显示肺淤血和肺水肿。 3.超声心动图 可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。 4.动脉血气分析 监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。 5.实验室检查 血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。 6.心衰标示物 诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。 7.心肌坏死标示物 检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。 诊断 根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史,有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状,有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征,有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据,有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征,可作出诊断。
心力衰竭(heart failure)简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的,即首先表现为肺循环淤血。 病因 1.基本病因 几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生,心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤,均可造成心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 2.诱发因素 在基础性心脏病的基础上,一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下: (1)感染 如呼吸道感染,风湿活动等。 (2)严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动,阵发性心动过速等。 (3)心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。 (4)药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 (5)不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。 (6)其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。 分类 根据心力衰竭发生的缓急,临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征,以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重,也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病,常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命,必须紧急抢救。 2.慢性心力衰竭 是指持续存在的心力衰竭状态,可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种复杂的临床综合征,主要特点是呼吸困难、水肿、乏力,但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与,常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变,可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。 临床表现 1.急性心力衰竭 (1)早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15~20次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等;检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。 (2)急性肺水肿 起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。 (3)心源性休克 1)低血压 持续30分钟以上,收缩压降至90mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。2)组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹;②心动过速>110次/分;③尿量明显减少(40%~50%),心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显,随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。
1.2.2非噻吩吡啶类 (1)替卡格雷(Ticagrelor) 替卡瑞洛作用与坎格雷洛类似,不需要在肝脏内转化为活性代谢物,而直接可逆性的竞争抑制P2Y12 受体。Wallentin等对18 624 例住院患者预防心血管疾病发生的急性冠脉综合征( 有或无ST 段抬高) 的随机双盲试验中,比较了替卡瑞洛和氯吡格雷在使用负荷剂量时作用效果。结果表明,与氯吡格雷相比替卡瑞洛可显著降低患者的心血管性死亡、心肌梗死或卒中的发生率。Lindholm 等大规模临床研究也证实替卡瑞洛在减少患者缺血性疾病的发生和总死亡率上优于氯吡格雷。 (2)坎格雷洛(Cangrelor) 是可逆性的P2Y12受体拮抗剂,与噻吩类的氯吡格雷和普拉格雷不同,坎格雷洛不需要在肝脏内转化为活性代谢物,可直接阻断ADP 的作用。Storey观察使用氯吡格雷与坎格雷洛在患者经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI) 前后的临床效果,发现作为直接阻断受体的坎格雷洛组,患者48 h 内的死亡率低于氯吡格雷组,证实了坎格雷洛临床治疗的安全性。 (3)替格瑞洛(Ticagrelor) 替格瑞洛为新型P2Y12受体拮抗剂,直接、可逆性地抑制血小板P2Y12受体,无需代谢活化。替格瑞洛血浆半衰期为8~12 h,需每日给药2次。服用负荷剂量替格瑞洛后30 min内即可显著抑制血小板活性,达到最大药效需2 h。停药后血小板功能恢复快。替格瑞洛除了作用于P2Y12受体外,还可抑制红细胞对腺苷的再摄取,血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用,但同时呼吸困难和心动过缓等不良反应增加。替格瑞洛不良反应:出血可表现为轻微或严重出血。此外,还有呼吸困难,胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹痛、恶心等。呼吸困难通常为轻、中度,与剂量相关。部分患者无需停药可缓解,合并哮喘/慢性阻塞性肺疾病患者在替格瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大,应慎用。临床研究显示替格瑞洛可致缓慢心律失常,心动过缓患者慎用。此外,替格瑞洛与已知可引起心动过缓的药物联合时应谨慎。应避免与CYP3A4强效抑制剂联合使用;与替格瑞洛合用时辛伐他汀、洛伐他汀剂量不得>40 mg。替格瑞洛禁忌证:出血性疾病;活动性出血,如重要脏器的出血(颅内出血、胃肠道出血、泌尿生殖系统出血等);有颅内出血病史者;中一重度肝脏损害患者;正在服用强效CYP3A4拮抗剂(如酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦等)。 1.3.凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体的蛋白酶激活受体( protease-activated receptor,PAR) 属于G 蛋白偶联受体家族。它有4 种亚型,其中PAR-1 和PAR-4 在人类的血小板中表达。由于PAR-4 仅在高浓度凝血酶条件下才会诱导血小板聚集,且在PAR-1 功能表达完整时,PAR-4 不表达,所以PAR-1 是最主要的凝血酶受体。凝血酶受体拮抗剂也是目前最受关注和最有发展前景的抗血小板药物。 1.3.1 Vorapaxar( SCH-530348) 是一种强效的、选择性、高亲和力和口服活性的PAR-1 拮抗剂。虽然多项Ⅱ期临床试验证实了其安全性和耐受性。但是Morrow 等大规模临床研究表明,虽然Vorapaxar可以降低接受标准治疗的动脉粥样硬化患者的心血管死亡或缺血风险,但是它增加了包括颅内出血在内的中度或严重出血的风险,引起了研究人员的担忧。默克公司在Vorapaxar 临床试验中发现了一些潜在出血性的问题,推迟了Vorapaxar 的上市时间。2013 年7 月,FDA 接受了审查默克公司的Vorapaxar 上市申请。最新报道显示,FDA 心血管和肾脏药物顾问委员会( CRDAC) 建议批准该公司的抗血小板药物Vorapaxar 的上市。 1.3.2 Atopaxar( E5555) 是一种新型可逆性PAR-1 拮抗剂,口服后吸收迅速且生物利用度高。Serebruany等研究证实,Atopaxar 在体外也可以拮抗PAR-1 受体,并且能协同阿司匹林发挥抗血小板的作用。Goto 等在患有急性冠状动脉综合征或高风险的冠状动脉疾病日本患者Ⅱ期临床双盲试验中,发现50、100 和200 mg 的Atopaxar 均不会增加临床重大出血( ACS: 6.6% 安慰剂vs 5.0%E5555,P> 0.73; CAD: 4.5% 安慰剂vs 1. 0%E5555,P>0.066) ,并且所有试验剂量显著达到的血小板抑制作用水平( 100 mg 和200 mg E5555,抑制率>90%,50 mg E5555,抑制率>20% ~ 60%) ,证实了Atopaxar 的安全性与有效性。 1.4 5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂 5-HT 作为一种神经递质和血管活性物质,人体内超过90%的5-HT 储存在血小板内。血小板的5-HT 受体有两类: 5-HT1受体和5-HT2受体。血液5-HT2可以激活血小板及血管平滑肌的5-HT2受体,促进血栓的形成[25]。因此研究血管5-HT2受体来开发抗血小板药物,对于治疗心血管疾病有重大意义。 1.4.1沙格雷酯( Sarpogrelate) 沙格雷酯(Sarpogrelate,SARP)是由日本三菱制药公司生产的5-HT2受体阻滞剂,可以特异性地与5-HT2受体结合。SARP在临床上应用于外周血管性疾病,如慢性缺血性血管闭塞症、冠心病、神经系统疾病、血栓性疾病等。SARP药理学作用主要包括如下几个方面:抑制血小板凝集;抑制5-HT及血小板凝集引起的血管收缩;抗血栓形成;改善侧支循环等。可以特异性地与5-HT2受体结合,来抑制血小板的聚集,临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。Kajiwara等研究显示,在服用阿司匹林的基础上给予沙格雷酯可降低稳定型心绞痛患者的血小板聚集水平,说明沙格雷酯对于稳定型心绞痛患者有辅助治疗的效果。 1.4.2西酞普兰( Citalopram) 西酞普兰广泛用于治疗抑郁症的选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂( selective serotonin reuptake inhibitors ,SSRIs) ,正用于研究在抗血小板聚集中的作用。Tseng 等取正常人的血制备PRP,检测西酞普兰在特定条件下对牛跟腱胶原诱导血小板聚集的抑制作用。在西酞普兰对整合素αIIBβ3 的影响血小板的活化的结果表明,西酞 普兰未能抑制胶原诱导整合素αIIBβ3 抗体结合位表达; 在验证推测西酞普兰可能影响颗粒分泌的刺激胶原蛋白中,证实西酞普兰直接抑制胶原诱导的血小板释放而引起血小板的聚集,但只能部分抑制继发于胶原诱导的聚集。 2抑制血小板聚集的药物 2.1. 血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)lI b/Ⅲa受体抑制剂由于纤维蛋白与GPⅡb /Ⅲa 相互作用是血小板聚集的最后一个关键步骤,并且GPⅡb /Ⅲa 只在血小板表达,显然,发展GPⅡb /Ⅲa 受体拮抗剂是抗血小板治疗的一个最有力的手段,可以发挥强大的抑制血小板聚集的作用。 2.1.1阿西单抗 阿昔单抗是嵌合抗原结合片段( antigen-binding fragment,Fab) 的小鼠抗人GPⅡb /Ⅲa 受体的单克隆抗体,通过空间位阻作用阻挡配体与GPⅡb /Ⅲa 的结合。临床上在经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous transluminal coronary intervention,PCI) ,包括球囊血管成形术、粥样斑块切除术和主要的支架植入术时,使用阿昔单抗作为辅助治疗。但是阿昔单抗具有潜在的免疫原性,易产生过敏反应; 不可逆性拮抗GPⅡb /Ⅲa 受体,出血反应多见,而且费用较高。随后开发的替罗非班、依替巴肽相对分子质量小,与GPⅡb /Ⅲa 受体可逆的结合,减少了过敏反应和出血的发生。 2.1.2替罗非班 替罗非班是一种特定的非肽类的GPⅡb /Ⅲa 受体拮抗剂,模仿GPⅡb /Ⅲa 受体识别精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸( RGD) 肽,对ST 段抬高的急性心肌梗死患者的治疗是有效的。依替巴肽是一个模仿蛇毒barbourin 中的KGD 序列的环七肽。它安全有效地降低了正在接受PCI 的患者的急性不良后果,对不稳定型心绞痛的治疗也是有效的。拉米非班是一个合成的、非环、非肽类的小分子GPⅡb /Ⅲa 受体拮抗剂,与阿昔单抗相比,抗血小板作用增强,出血的不良反应也更常见,临床应用受限。许多临床试验和meta 分析的评价表明,在长期随访中发现使用GPⅡb /Ⅲa 受体拮抗剂治疗可以降低患者的死亡率,但出血和血小板减少的不良反应仍需注意,尽管发生率较低。 2.2. 磷酸二酯酶抑制剂 环磷酸腺苷( cyclic adenosine monophosphate,cAMP) 作为细胞内信号传导重要的第二信使,在血小板聚集中发挥重要作用。cAMP 升高,抑制血小板聚集。磷酸二酯酶( phosphodiesterase,PDE) 水解cAMP,降低细胞内cAMP 水平,促进血小板聚集。因此抑制磷酸二酯酶,可以有效的抑制血小板聚集。西洛他唑是PDE 抑制剂,舒张血管,抑制多种激动剂引起的血小板聚集。 2.2.1双嘧达莫 又名潘生丁,1960 年作为血管扩张剂应用于临床, 随后体外实验发现双嘧达莫具有抑制血小板聚集的作用, 因此逐渐被应用作为抗血小板药物。其主要的作用机制是抑制血小板磷酸二酯酶, 进而激活血小板腺苷环化酶, 使血小板内cAMP浓度增高, 起到抗血小板聚集作用。但随着新型抗血小板药物的涌现, 潘生丁在冠心病中的应用已较少见。 2.2.2西洛他唑 西洛他唑是喹啉类衍生物, 其本身及代谢产物通过抑制血小板磷酸二酯酶的活性( 特别是磷酸二酯酶Ⅲ), 进而抑制cAMP 的降解和转化、导致血管内及血小板cAMP 浓度升高, 最终起到扩张血管和抑制血小板聚集的作用。我们新近对19个随机对照研究进行了Meta 分析, 共纳入7464 例患者, 结果发现: 对于冠状动脉支架植入术后的患者, 以西洛他唑为基础的三联抗血小板( 阿司匹林、氯吡格雷及西洛他唑) 治疗较常规的双联抗血小板( 阿司匹林, 氯吡格雷) 治疗显著减少了最小管径的晚期丢失和支架内再狭窄的发生, 降低了靶血管或靶病变的再次血运重建率。但与双联抗血小板治疗相比, 三联抗血小板治疗未显著减少患者的死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中和支架内血栓等主要终点事件。因此, 西洛他唑应适用于植入支架后有再狭窄高风险的冠心病患者, 如合并糖尿病、小血管、长病变、分叉病变PCI 后等。 总结 综上所述,血小板的活化、聚集、释放等激活过程与缺血性脑血管病的病理生理机制关系密切,抗血小板药物对缺血性脑卒中、急性冠脉综合征( ACS) 的防治是从多种机制,作用于不同靶点而发挥作用的,其价值已为大量的临床试验所证实。相信随着对血小板激活机制的深入研究,及对抗血小板药物活性的深入了解,将会有越来越多的毒副作用小、药效强、选择性好的新型抗血小板药物被开发和利用
抗血小板药,是用来抑制血小板的环氧化酶生长的药物。抗血小板药物主要包括血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)以及糖蛋白(glycoprotein,GP)lI b/Ⅲa受体抑制剂(阿西单抗和替罗非班)。以及磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)。 血小板是由巨核细胞产生,在初期止血和血栓形成中起着重要作用。血小板的活化在动脉粥样硬化和动脉血栓以及其他的心脑血管疾病的发生发展中具有重要作用,因此目前抗血小板治疗已成为预防和治疗动脉系统血栓的重要策略,针对血小板激活过程中不同环节展开抗血小板治疗,随着对血小板活化作用机制的深入理解,对更多信号转导途径的认识,为抗血小板治疗提供了新的思路。 抗血小板药物主要包括血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)以及糖蛋白(glycoprotein,GP)lI b/Ⅲa受体抑制剂(阿西单抗和替罗非班)。以及磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)。 1.影响血小板活化扩增的药物 1.1. 血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂 TXA2是血小板活化和血管收缩强有力的激动剂,通过与G-蛋白偶联受体结合,引起磷脂酶C( PLC)β活化,细胞内钙离子增加,随后血小板被激活。阿司匹林是目前在抗血小板治疗中研究和应用最为广泛的抗血小板药物,主要通过抑制花生四烯酸环氧酶( COX),使Ser-529 和Ser-516 不可逆的乙酰化,从而阻断TXA2的合成,发挥抗血小板的作用。尽管阿司匹林的抵抗性及出血的不良反应不容忽视,但由于其确切的保护作用,仍然是预防心血管疾病的金标准。大量实验研究结果显示,多种植物中提取的活性物质可以通过抑制TXA2合成,进而抑制血小板的聚集。但阿司匹林对其他激动剂(如胶原、二磷酸腺苷)所致血小板聚集无影响。阿司匹林口服后吸收迅速、完全,服用后1 h达峰值血药浓度,在胃内开始吸收,大部分在小肠上段吸收,并以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林起效快。3.不良反应:阿司匹林常见的不良反应是胃肠道不适和消化道出血,出血危险与剂量相关。少数还可发生过敏反应,主要表现为哮喘、荨麻疹。尽量避免同时使用非甾体类抗炎药物,尤其是布洛芬可影响阿司匹林的抗血小板作用。联合其他抗血小板和抗凝药物时,出血危险增加。禁忌证:出血性疾病;活动性出血,如重要器的出血(颅内出血、胃肠道出血、泌尿生殖系统出血等);活动性消化性溃疡;严重控制不良的高血压;严重过敏反应或不能耐受(表现为哮喘及鼻息肉)等。 1. 2. 二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂 ADP 受体拮抗剂与血小板膜表面ADP 受体结合后,阻止了与ADP 受体相耦联的GPⅡb /Ⅲa 受体的结合位点暴露,使配体无法无法结合,血小板的聚集受到抑制。ADP 受体主要有两种亚型: P2Y1和P2Y12; 与P2Y1 相比,ADP 与P2Y12 结合后,能触发形成稳定、持久的血小板聚集效应。 1.2.1噻吩吡啶类 目前有3 个阻断P2Y12的噻吩吡啶衍生物用于临床: 噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷,大规模随机临床试验为其抗血栓作用提供了明确的证据。这三种化合物均为前药,在体内需经过肝细胞色素P450 系统代谢成为有活性的代谢产物,才能发挥抗血栓作用。在临床实践中,噻氯匹定已被安全性更高、耐受性更好的氯吡格雷取代,氯吡格雷起效快,引起出血的危险小,毒副作用少。然而,氯吡格雷目前正面临着起效更快、作用更强大的普拉格雷的挑战。与氯吡格雷个体反应的不同或耐受性相比,普拉格雷效果更加一致,但同时出血的风险也随之增加。 (1)噻氯匹定( Ticlopidine) 噻氯匹定是噻唑吡啶类化合物,能阻断Gi蛋白耦联的ADP 受体。药物动力学窿氯匹定口服后能迅速吸收。口服后1-3 h 达血药峰值。健康受试者一次口服50,1000mg时, 血药峰值浓度分别为0.61 ,2.13 m g / L , 可分布于全身组织, 以尿粪血液和睡液中浓度较高。59 %可经尿排泄, 25 % 经大便排泄,T1/2为14 h( 8-25 h )。本品为前药,需经过肝细胞色素P450转化为活性代谢物。主要是经N-脱经作用和氧化作用打开噻吩环而代谢。噻氯匹定可抑制凝血酶胶原肾上腺素、花生四烯酸、瑞斯托菌素及血小板激活因子等引起的血小板聚集反应。大量噻氯匹定临床应用证明,由噻氯匹定导致的各种不良反应包括粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、肝毒性等,停药后症状消失,但其严重的骨髓抑制对患者生命构成威胁。 (2)氯吡格雷(Clopidogrel) 作为第二代P2Y12受体拮抗剂,氯吡格雷是噻氯匹啶的衍生物。氯吡格雷可选择性地不可逆地阻断ADP 和血小板P2Y12 受体结合,达到抑制血小板聚集的作用。作用机制:氯吡格雷属噻吩吡啶类,不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体,从而抑制活 化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。氯吡格雷是前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12受体不可逆结合。口服经胃肠道吸收后在肝脏内迅速代谢,血浆中原形药物浓度极低,血药浓度达峰时间约为1 h,血浆清除半3.不良反应:主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4%)、胃肠道不适、皮疹、头痛、 眩晕、头昏和感觉异常,少数患者有过敏反应,表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低于噻氯匹定,无需常规监测血小板计数。禁忌证:出血性疾病;活动性出血,如重要脏器的出血(颅内出血、胃肠道出血、泌尿生殖系统出血等);严重肝脏损害等。 (3)普拉格雷(Prasugrel) 是第三代P2Y12 受体拮抗剂剂,它是前体药物,需要在肝脏内代谢成活性代谢产物后才能发挥不可逆的阻断ADP 的作用。和氯吡格雷相比,普拉格雷的代谢产物产生更 快,活性更高。马晓兵将收治160 例冠心病患者随机分为两组,分别给予普拉格雷和氯吡格雷,结果显示两组治疗前后血小板聚集率( MPA) 和平均血小板反应指数( PRI) 研究组均明显优于对照组( P
诊断 动脉粥样硬化发展到一定程度,尤其是出现器官病变时,诊断并不困难。如检查发现血脂异常,动脉造影显示血管有狭窄性病变,应首先考虑动脉粥样硬化。需要注意的是,动脉粥样硬化是一种全身性疾病,一个器官血管发生动脉粥样硬化病变,意味着其他地方的血管也可能已经存在同样的病变;同样,一个器官发生血管事件,意味着其他地方发生血管事件的危险性增加。 1.40岁以上的患者,如有主动脉增宽扭曲而能排除其他疾病,提示有主动脉粥样硬化的可能; 2.如突然出现眩晕或步态不稳而无颅内压增高征象,则应疑有基底动脉粥样硬化所引起的脑供血不足; 3.活动后出现短暂的胸骨后和心前区闷痛或压迫感,则应疑为冠状动脉粥样硬化引起的心肌供血不足; 4.夜尿增多常为肾动脉粥样硬化的早期症状之一。 此外,患者常伴有动脉粥样硬化的易患因素,如高血压、高胆固醇血症、低HDL血症、糖尿病以及吸烟等。如选择性地作心电图,放射性核素心、脑、肾等脏器扫描,多普勒超声检查,以及选择性血管造影等,有助明确诊断。 鉴别诊断 临床上常需考虑与炎症动脉病变(如多发性大动脉炎、血栓性闭塞性脉管炎等)及先天性动脉狭窄(如主动脉、肾动脉狭窄等)相鉴别。炎症性动脉疾病多具有低热、血沉增快等表现。先天性主动脉缩窄患者发病年龄轻,不伴有动脉粥样硬化的易患因素。 治疗 1.综合治疗 (1)合理饮食,饮食总热量不应过高,防止超重。大量减少饱和脂肪和糖类的摄入,脂肪摄入限制在每天20g以内,其中饱和脂肪限制在2g以内。增加可溶性纤维的摄入。 (2)坚持适量的体力活动。根据自身情况、活动习惯、心脏功能来设定活动强度,循序渐进。 (3)合理安排工作及生活。 (4)其他方面,提倡不吸烟,避免二手烟,可饮少量酒。 (5)控制易患因素。如患有糖尿病、应及时控制血糖,包括饮食控制。2型糖尿病的降糖药物应以不引起高胰岛素血症为宜,如达美康等;如有高血压则应给予降压药,使血压降至适当水平;如有血胆固醇增高,则应控制高胆固醇适当给予降脂药物。 2.药物治疗 (1)降血脂药物 ①他汀类;②贝特类;③烟酸;④消胆胺;⑤安妥明;⑥不饱和脂肪酸如益寿宁、血脂平及心脉乐等;⑦藻酸双酯钠。 (2)抗血小板药物 ①阿司匹林;②潘生丁;③氯吡格雷;④西洛他。 (3)扩张血管药物 ①肼苯哒嗪(主要作用于动脉);②硝酸甘油和消心痛(主要作用于静脉);③硝普钠(作用于动脉及静脉);④α1受体阻断剂如哌唑嗪;⑤α2受体阻断剂如酚妥拉明;⑥β2受体兴奋剂如舒喘灵;⑦卡托普利、依那普利;⑧心痛定、硫氮卓酮;⑨柳丁氨酸、长压定、前列腺素、心钠素等。 (4)溶血栓和抗凝血药物 1)溶栓药物 如:①尿激酶和链激酶;②组织型纤维蛋白溶酶原激活剂;③单链尿激酶型纤溶酶原激活剂;④TNK-组织型纤溶酶原激活剂。2)抗凝血药物 如:①肝素;②依诺肝素;③那曲肝素;④比伐卢定。 3.手术治疗 对狭窄或闭塞动脉进行再通、重建或旁路移植等外科手术,也可行血管腔内放置支架等介入治疗。 预防 1.一级预防 提倡饮食清淡,多食富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物;不吸烟,不饮烈性酒;保持乐观的心态和轻松愉快的心情;40岁及以上人群坚持至少每年体检一次;从儿童期开始,即不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食,也应该避免摄食过量,防止发胖。 2.二级预防 积极治疗与本病有关的疾病,如高血压、肥胖症、高脂血症、痛风、糖尿病、肝病、肾病综合征和有关的内分泌病等。终生使用阿司匹林抗栓,长期或者终生使用他汀类调脂药物,积极使用血管紧张素转换酶抑制剂。
动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础,其特点是受累动脉病变从内膜开始,一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成,进而纤维组织增生及钙质沉着,并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化,导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。病变常累及大中肌性动脉,一旦发展到足以阻塞动脉腔,则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样,因此称为动脉粥样硬化。 病因 动脉粥样硬化是多因素共同作用引起的,发病机制复杂,目前尚未完全阐明。主要危险因素有高血压、高血脂和大量吸烟,还有糖尿病、肥胖和遗传因素等。 1.高血压 高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高。高血压和动脉粥样硬化互为因果,二者常同时存在。 2.高血脂 高胆固醇血症是动脉粥样硬化的致病性因素。 3.吸烟 吸烟明显增加动脉粥样硬化的发病率,且与每日吸烟数量成正比。 4.糖尿病 糖尿病患者动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高两倍。 5.肥胖 中心性肥胖者、体重在短时间内迅速增加者,更易患本病。 6.遗传因素 家族中有年轻动脉粥样硬化患者,近亲发病率明显增高。 7.其他 年龄、性别、C反应蛋白增高、从事脑力劳动、进食高热量食物等均与动脉粥样硬化的发生相关。 临床表现 动脉粥样硬化的症状主要取决于血管病变及受累器官的缺血程度。主动脉粥样硬化常无特异性症状;冠状动脉粥样硬化者,若管径狭窄达75%以上,则可发生心绞痛、心肌梗死、心律失常,甚至猝死;脑动脉粥样硬化可引起脑缺血、脑萎缩,或造成脑血管破裂出血;肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全;肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛、消化不良、便秘等,严重时肠壁坏死可引起便血、麻痹性肠梗阻等症状;下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失,严重者甚至可发生坏疽。